KATOWICE  Dnia……

Imię i nazwisko opiekuna
…………………………………………
Adres zamieszkania
…………………………………………

OŚWIADCZENIE O UDZIELENIU ZGODY
NA UCZESTNICTWO NIEPEŁNOLETNIEGO PODOPIECZNEGO
W „TOUR DE ZAŁĘŻE” W DNIU 29 SIERPNIA 2010 R.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział niepełnoletniego
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko oraz data urodzenia podopiecznego)
W Przejeździe-Korowodzie „Tour de Załęże”, który odbędzie się w dniu 29 sierpnia, jednocześnie informuję, że zapoznałem się  z regulaminem przejazdu.  Wyżej wymieniony podopieczny bierze udział w przejeździe na moja odpowiedzialność i zobowiązuje się do osobistego stawienia na odprawie przed przejazdem oraz do odbioru podopiecznego po zakończeniu przejazdu.
Oświadczam, że opiekę nad niepełnoletnim ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko oraz data urodzenia podopiecznego)
Podczas przejazdu "Tour de Załęże" w dniu 29 sierpnia w moim imieniu sprawować będzie Pan/Pani
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę podopiecznego nad niepełnoletnim)
Jednocześnie informuję, że zapoznałem się  z regulaminem przejazdu.

       ……………………………………………
       (Czytelny podpis)